Matriz de riesgo: experiencia en nuestro laboratorio

Resumen

Introducción: la norma IRAM ISO15189: 2014 refiere en el requisito 4.14.6 que el laboratorio debe analizar los procesos de trabajo y posibles fallas potenciales que puedan impactar en los resultados y, por lo tanto, afectar la seguridad del paciente. Objetivo: aplicar los requisitos 4.11 (acción preventiva) y 4.14.6 (gestión de riesgo) de la norma en nuestra institución y analizar los números de probabilidad de riesgo (NPR) obtenidos. Materiales y métodos: se tomaron los sectores de Química Clínica y de Inmunoserología como puntos de análisis para realizar la matriz de riesgo. Se buscaron las fallas potenciales de los mismos y se estimó una puntuación para la probabilidad (P), severidad (S) y detectabilidad (D) de ocurrencia del error. Estos valores surgieron de indicadores de calidad y de la experiencia de trabajo de cada sector. Consideramos como criterio de toma de acción NPR ≥ 25.
Resultados: en Química Clínica se detectaron, como fallas potenciales o puntos críticos, los interferentes, el funcionamiento de equipos, la falta de interfase para algunas determinaciones, el error humano en la validación, el cálculo de testosterona biodisponible y la liberación de resultados. En Inmunoserología, el proceso manual de las IFI (inmunofluorescencia indirecta), la observación de VDRL-IFI y el ingreso manual de resultados. En todos los casos, los NPR fueron menores que el criterio definido, salvo la liberación de resultados con un NPR = 15 - 45. 
Conclusiones: en el transcurso del análisis, pudimos destacar procesos críticos dentro de las áreas evaluadas y el impacto potencial en nuestros resultados.