Introducción

La microbiota vaginal es un complejo sistema de microorganismos relacionados y en permanente equilibrio, que varía a lo largo de la vida. En la pubertad, por el estímulo estrogénico, aumenta el predominio de lactobacilos y, en menor proporción, una gran variedad de especies de bacterias aeróbicas, anaeróbicas y levaduras. Es entonces admisible reconocer la influencia de los estrógenos en la colonización vaginal por lactobacilos¹. De esta forma, bajo su acción, el epitelio estratificado aumenta su espesor y los lactobacilos producen ácido láctico como metabolito final de la glucosa².

Los métodos moleculares demostraron que Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. jensenii y L. iners son los gérmenes más comunes. Sin embargo, el ecosistema vaginal puede ser desequilibrado por una amplia variedad de factores, algunos endógenos y otros exógenos (como la anticoncepción o la terapia de reemplazo hormonal)³.

En la población argentina, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ENSSyR), los métodos más utilizados son los hormonales (50,5%) y el preservativo (29,6%). Sin embrago, en el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA), el 40,2 % de las pacientes utiliza métodos hormonales y el 40%, preservativo⁴.

El uso de anticonceptivos orales (ACO) se ha asociado con aumento en la abundancia relativa de lactobacilos. Hay datos contradictorios sobre si las especies de lactobacilos que aumentan son protectoras o permisivas con respecto a la vaginosis bacteriana (VB)⁵. Respecto de los demás métodos anticonceptivos (MAC) -preservativo, dispositivo intrauterino de cobre-DIU-Cu, ligadura tubaria [LT]-, la evidencia es discordante y limitada.

Teniendo en cuenta lo expresado, los objetivos planteados fueron: 1) Evaluar el desbalance de la microbiota vaginal mediante los estados vaginales básicos (EVB) por metodología del balance del contenido vaginal (BACOVA) en usuarias de MAC (preservativos, ACO, DIU-Cu, LT) en comparación con pacientes no usuarias de MAC (control); 2) Evaluar la presencia de patógenos vaginales en usuarias de MAC respecto del control; 3) Evaluar la presencia de reacción inflamatoria vaginal (RIV) en usuarias de MAC respecto del control; 4) Caracterizar las especies de lactobacilos asociadas a usuarias de distintos MAC.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, analítico, consecutivo, prospectivo, de corte transversal. Se examinaron pacientes entre 18 y 50 años, con inicio de relaciones sexuales y ciclos menstruales conservados, atendidas entre enero del 2013 y diciembre del 2022. Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del hospital, y todas las pacientes dieron su consentimiento informado.

Población

Criterios de inclusión: pacientes entre 18 y 50 años, con inicio de relaciones sexuales, ciclos menstruales conservados, usuarias de MAC (preservativo, ACO, anticonceptivos inyectables, implante subdérmico, SIU-LNG (levonorgestrel), DIU-Cu, coitus interruptus, anillo vaginal, LT. Grupo control: no usuarias de MAC.

Criterios de exclusión: uso de antibióticos (ATB) locales o sistémicos, embarazadas, malformaciones genitales, pacientes en tratamiento con corticoides o quimioterapia, pacientes que no tuvieran abstinencia sexual dentro de las 48 h previas al estudio. Criterios de eliminación: grupo de estudio cuyo número muestral fuera menor de 10.

Metodología

Luego de la firma del consentimiento informado, se procedió a la recolección de datos para completar la ficha ginecológica. Además, se recogieron datos médicos y epidemiológicos de interés. A todas las pacientes se les realizó examen clínico y toma de fondo de saco vaginal para el estudio microbiológico por metodología convencional y estudio de los EVB mediante BACOVA.

El estudio microbiológico del contenido vaginal incluyó los siguientes exámenes:

1. 1. 1. Extendidos para coloración de Gram y May-Grünwald Giemsa prolongado;

   2. Observación en fresco con 1 ml de solución fisiológica (SF);

   3. Determinación de pH de la secreción vaginal;

   4. Observación en fresco con 1 ml de KOH al 10% y prueba de aminas;

   5. Cultivo en medio líquido (tioglicolato modificado) para Trichomonas vaginalis, con incubación de 7 días a 37oC en atmósfera de 5 % de CO26;

   6. Cultivo en agar base Columbia con 5% de sangre humana y en agar Man-Rogosa-Sharpe con incubación de 48 h a 37°C en atmósfera de 5% de CO2, conservando la muestra en medio de Stuart.

La detección de levaduras se realizó a través de la observación en fresco con SF y con KOH al 10 % y por cultivo en agar Sabouraud y agar sangre.

La investigación de T. vaginalis se llevó a cabo a través de la observación microscópica directa con SF, la coloración de May-Grünwald, Giemsa prolongado y el cultivo en tioglicolato modificado^6,7. El diagnóstico de VB se realizó utilizando el criterio de Nugent⁸.

El estudio del BACOVA incluyó el análisis morfológico del contenido vaginal en función de la relación del valor numérico (VN) y RIV, y se identificaron 5 EVB: microbiota normal (I), microbiota normal más reacción inflamatoria (II), microbiota intermedia (III), VB (IV) y vaginitis microbiana inespecífica (V) (Fotos 1)⁹.

Para el aislamiento de las distintas especies de lacobacilos, se utilizaron el agar sangre y el agar Man-Rogosa, y la identificación se realizó mediante espectrometría de masa BDTM Bruker MALDI-TOF (desorción/ionización láser asistida por matriz, con detector de iones por tiempo de vuelo), utilizando una base de datos que incluyó más de 90 especies de lactobacilos y considerando un score ≥ 1,7 para nivel de especie, método validado contra la secuenciación del gen ADNr 16S (método de referencia)(Foto 2)^10,11,12.

Análisis de datos

Para comparar las prevalencias de los EVB, de levaduras, VB, trichomoniasis y de las especies de lactobacilos, en los distintos grupos de MAC respecto del control, se utilizaron el test de Chi cuadrado (χ2) y el test de Fisher. Se consideró significativo un valor de p menor de 0,05.

Resultados

De las 1326 pacientes, se excluyeron 23 por el bajo número muestral, que utilizaban: anticoncepción inyectable (9), SIU-LNG (6), implante hormonal (6), coitus interruptus (1) y anillo vaginal (1). Se analizaron las restantes 1303 pacientes, divididas en 4 grupos: Grupo 1, ACO, (n=314); Grupo 2, preservativo, (n=385); Grupo 3, DIU-Cu, (n=92); Grupo 4, LT, (n=26), Grupo 5, control, (n=486).

En la Tabla I, se observan los MAC utilizados en nuestra población. Lo más frecuente fue la no utilización de MAC: 36,6% (486/1326), seguida de preservativo: 29,1% (385/1326) y ACO: 23,7% (314/1326).

La prevalencia de EVB de desbalance vaginal (III, IV y V) fue: Grupo 1: 34,4% (OR: 0,86 IC95% 0,64-1,16 p=0,18); Grupo 2: 42,1% (OR 1,19 IC95% 0,91-15,57 p=0,12); Grupo 3: 48,9% (OR 1,57 IC95% 1,00-2,46 p=0,05); Grupo 4: 53,8% (OR 1,91 IC95% 0,87-4,22 p=0,14); Grupo 5: 37,9% (Tabla II).

La prevalencia de VB en los distintos MAC respecto del control fue la siguiente: Grupo 1: 29% (OR: 0,9 IC95% 0,66-1,23 p=0,52); Grupo 2: 37,4% (OR 1,32 IC95% 1,0-1,75 p=0,06); Grupo 3: 41,3% (OR 1,56 IC95% 0,98-2,46 p=0,03); Grupo 4: 50% (OR 2,21 IC95% 1,0-4,88 p=0,05); Grupo 5: 31,1%. El análisis de prevalencia de levaduras en los distintos MAC respecto del control fue: Grupo 1: 21,3% (OR: 1,11 IC95% 0,78-1,58 p=0,3); Grupo 2: 21,8% (OR 0,82 IC95% 0,82-1,6 p=0,23); Grupo 3: 31,5% (OR 1,89 IC95% 1,15-3,1 p=0,01); Grupo 4: 38,46% (OR 2,56 IC95% 1,13-5,83 p=0,02); Grupo 5: 19,6%. El análisis de prevalencia de trichomoniasis en los distintos MAC respecto del control fue: Grupo 1: 3,5% (OR: 0,76 IC95% 0,36-1,6 p=0,3); Grupo 2: 4,4% (OR 0,97 IC95% 0,51-1,86 p=0,53); Grupo 3: 2,2% (OR 0,47 IC95% 0,11-2,02 p=0,23); Grupo 4: 7,7% (OR 1,75 IC95% 0,39-7,9 p=0,34); Grupo 5: 4,5%. (Tabla III).

El análisis de prevalencia de RIV (Estados II/V) en los distintos grupos de MAC respecto del control fue: Grupo 1: 44,9% (OR 0,98 IC95% 0,74-1,31 p=0,48); Grupo 2: 46,5% (OR 1,05 IC95% 0,87-1,37 p=0,38); Grupo 3: 58,7% (OR 1,71 IC95% 1,09-2,7 p=0,01); Grupo 4: 42,3% (OR 0,88 IC95% 0,4-1,97 p=0,46); Grupo 5: 45,4%. (Tabla IV).

En la Tabla V, se observa la prevalencia de EBV con RIV (II/V) en pacientes con levaduras; según el MAC, respecto del control, fue la siguiente: Grupo 1: 64,2% (OR 1,41 IC95% 0,75-2,7 p=0,18); Grupo 2: 54,8% (OR 0,95 IC95% 0,53-1,73 p=0,5); Grupo 3: 82,8% (OR 3,8 IC95% 1,34-10,82 p=0,01); Grupo 4: 70% (OR 1,85 IC95% 0,45-7,59 p=0,3); Grupo 5: 55,8%.

Se detectó microbiota lactobacilar en 790 pacientes (Grupo 1: 206; Grupo 2: 223; Grupo 3: 48; Grupo 4: 12; Grupo 5: 301), y se caracterizaron 440 lactobacilos cultivables. L. crispatus tuvo una prevalencia en Grupo 1 del 31,6%, en Grupo 2: 25,4%, en Grupo 3: 39,4%, en Grupo 4: 22,2% y en Grupo 5: 29,9% (Tabla VI). Se detectó asociación positiva de este germen en el Grupo 1 respecto del Grupo 2; OR 1,36 (IC95% 0,78-2,37) y similar prevalencia respecto del control: OR 1,08 (IC95% 0,64-1,83).

Discusión

Según nuestro estudio, el 36,6% de las pacientes no utilizó MAC. Según la ENSSyR, las mujeres informan que las principales razones para no usar MAC son el embarazo actual o el deseo de quedar embarazada⁴.

En nuestra casuística, el MAC más frecuente fue el preservativo (29,1%), seguido del ACO (23,7%). En la población argentina, los métodos más utilizados son los hormonales (50,5%) y el preservativo, que le sigue en frecuencia (29,6%). Sin embrago, en el AMBA, el 40,2 % de las pacientes utiliza métodos hormonales y el 40%, preservativo⁴.

Acorde con esta investigación, en las usuarias de ACO, predominó el balance de la microbiota (EVB I: 36,3% y EVB II: 29,3%). Estos resultados coinciden con otros estudios que hacen referencia a la relación estable entre el uso de ACO y la reducción en la prevalencia de VB (EVB IV)¹³. Vodstrcil et al.¹⁴ demostraron un riesgo significativamente reducido de prevalencia, incidencia y recurrencia de VB en usuarias de ACO. Esto puede deberse a que el estrógeno induce la acumulación de glucógeno en el epitelio vaginal, lo que influye en la colonización por lactobacilos que protegen contra la disbiosis (EVB IV y V)¹⁵.

En nuestra casuística, la prevalencia de levaduras en usuarias de ACO fue de 21,3%, 64,2% en EVB con RIV (II-V) y 35,8% en EVB sin RIV (I-III-IV). Esto concuerda con los resultados de la Red Nacional BACOVA, que describe un aumento en la frecuencia de levaduras en usuarias de ACO, asociadas a EVB con RIV (II-V) 69,7%¹⁶.

La exposición a ACO produce aumento del glucógeno epitelial, reduce la infiltración por leucocitos y la actividad antifúngica del epitelio. Estos cambios garantizan una buena concentración de lactobacilos, pero podrían explicar la presencia de levaduras en cultivos de mujeres usuarias de ACO^17,18. Además de estos efectos sobre el huésped, el estrógeno promueve respuestas adaptativas en Candida spp. que inducen la evasión del sistema inmunitario innato a través de la inhibición de opsonización mediada por complemento dependiente de Gpd2. Además, los estrógenos inician la metaplasia del epitelio columnar a epitelio escamoso estratificado favoreciendo la adherencia y promoviendo el crecimiento de C. albicans¹⁹.

Conforme con este estudio, el 3,5% de usuarias de ACO presentó trichomoniasis. Resultados similares fueron observados por Brahmbhatt et al.²⁰, quienes reportan una prevalencia del 4,0%.

Asimismo, se encontró en nuestro estudio 31,6% de L. crispatus en las pacientes usuarias de ACO en comparación con las usuarias de barrera y similar prevalencia respecto del control, en consonancia con Brooks et al.²¹, quienes refieren que las mujeres usuarias de ACO incrementan la colonización por especies de lactobacilos productoras de agua oxigenada, como L. crispatus.

En nuestra cohorte, se observó un 42,1% de desbalance de la microbiota vaginal en las usuarias de preservativo. Belchior et al.¹⁶relatan que el preservativo masculino se asoció positivamente con VB (OR 1,34; IC95% 1,12-1,60), mientras que Bradshaw et al.²² observaron que el preservativo tiene un comportamiento dual sobre la presencia de VB dependiendo de la utilización correcta (previo a que toque la boca o la zona genital de la pareja sexual). Según este estudio, el uso correcto presentó una asociación negativa con VB de 0,96 (IC95% 0,64-1,43), mientras que el uso incorrecto mostró una asociación positiva con VB de 1,96 (IC95% 1,29-2,99). Resultados similares fueron obtenidos en nuestro estudio, que evidenció una asociación con VB de 1,32 (IC95% 1,0-1,75), sin embargo, no se tomó en cuenta la utilización correcta o incorrecta del mismo. En contraposición, el estudio transversal de Hitchcock et al.²³ demostró que el uso de preservativo se asociaba con una disminución en el riesgo de VB.

Un estudio que analizó la distribución de levaduras en usuarias de distintos MAC encontró que las pacientes que utilizaban preservativo tuvieron una asociación menor con infección sintomática por Candida spp. respecto de ACO²⁴. En este mismo sentido, nuestros datos reportan que las pacientes que utilizaban el preservativo como MAC tuvieron un OR de 1,14 (IC95% 0,82-1,6).

Está bien documentado el efecto protector del preservativo frente a trichomoniasis, al evitar el contacto de secreciones²³. En una revisión sistemática, se observó una baja tasa de infección por trichomoniasis entre las usuarias de preservativo, mientras que, en otros estudios, no se vio la asociación²⁵.

Ma et al.⁵ relacionaron el uso constante de preservativos con el aumento de la colonización por L. crispatus y la protección contra la VB y HIV. En nuestra casuística, el 25,4% de las pacientes que utilizaron método de barrera tuvieron colonización por L. crispatus.

El 48,9% de las usuarias de DIU-Cu tuvieron desbalance de la microbiota. Belchior et al.¹⁶ refieren su asociación con el desbalance de la microbiota vaginal tanto en el EVB IV (OR 1,32 IC95% 0,98-1,76) como en el EVB V (OR 2,34 IC95% 1,74-3,12). Este desbalance podría explicarse porque, al representar un cuerpo extraño que permanece largos períodos de tiempo, se modifica el ecosistema vaginal. Asimismo, nuestro estudio detectó 41,3% de VB en usuarias de DIU-Cu. Un estudio longitudinal estimó la prevalencia asintomática de VB demostrando un aumento en mujeres que iniciaron el DIU-Cu del 27 % al inicio al 35 % a los 30 días, al 40 % a los 90 días y al 49 % a los 180 días¹³. También reportaron mayor colonización por G. vaginalis y A. vaginae¹³.

Este estudio describió, además, un aumento de la prevalencia de levaduras en usuarias de DIU-Cu de 31,5%, con un predominio de estados inflamatorios (82,8%). En coincidencia con estos resultados, algunos estudios encontraron que la incidencia de colonización y vulvovaginitis por Candida spp. es mayor entre las usuarias de DIU-Cu^26,27,28. Se ha sugerido que la asociación del uso del DIU-Cu con episodios de vulvovaginitis se debe a la adhesión de las levaduras y la formación de biopelícula. Una biopelícula es una comunidad de microorganismos asociados a la superficie, inmersos en una matriz extracelular de producción que confiere resistencia a los antifúngicos, la inmunidad del huésped y el estrés. Las levaduras pueden formar biopelículas en las superficies inertes de varios dispositivos implantados, incluidos catéteres, válvulas cardíacas protésicas y DIU-Cu^29,30.

La prevalencia de trichomoniasis en nuestra serie fue de 2,2% en usuarias de DIU-Cu. Estas cifras son menores que las referidas en un estudio de Uganda en donde se comunicaron tasas más altas de T. vaginalis entre las usuarias de DIU-Cu³⁰. Existe poca evidencia sobre esta asociación, aunque probablemente pueda deberse al aumento del sangrado menstrual asociado al DIU-Cu de cobre, que favorecería la supervivencia del parásito. Otro posible mecanismo causal son los cambios de desbalance de la microbiota que genera el DIU-Cu^31,32.

Nuestros resultados describen en las pacientes usuarias de DIU-Cu un incremento significativo de los EVB con RIV (58,7%). Hallazgos similares fueron referidos por un estudio que evaluó los resultados citológicos de usuarias de DIU-Cu y constató que la infiltración inflamatoria fue significativamente más frecuente en los grupos SIU-LNG (54,9 %) y DIU (57,2 %) que en el grupo control (50,2 %)³³.

En nuestra casuística, se reportó una prevalencia de L. crispatus de 39,4% en usuarias de DIU-Cu. Bassis et al.³⁴ han llevado a cabo una comparación de los efectos de la anticoncepción intrauterina en la microbiota vaginal describiendo que la microbiota vaginal estaba agrupada en tres comunidades bacterianas vaginales principales: una, dominada por L. iners; otra, por L. crispatus y una no dominada por ningún lactobacilo. Cuando se examinó la microbiota a los 6 meses de utilización de DIU-Cu, se advirtieron 2 extremos en la estabilidad: las comunidades altamente estables, dominadas por L. iners en las pacientes usuarias de SIU-LNG, y las comunidades no dominadas por lactobacilos en las pacientes usuarias de DIU-Cu, relacionadas con disbiosis.

La LT es un método de anticoncepción quirúrgico permanente para mujeres. No existen prácticamente datos sobre su influencia en el desbalance de la microbiota vaginal. En nuestra investigación, se detectó un incremento en la prevalencia de VB (50%) y de levaduras (38,5%) en las pacientes con LT. De manera similar, el estudio realizado por Riggs et al.³⁵ en pacientes con LT mostró VB en la mayoría de sus casos (66%).

Nuestro estudio detectó una prevalencia de 7,7% de infección por T. vaginalis en las pacientes con LT. Sin embargo, según los datos proporcionados por Nikpay et al.³⁶, las pacientes que utilizaron la LT como método anticonceptivo tuvieron prevalencias mayores de trichomoniasis.

En nuestra casuística, relatamos una prevalencia de 42,3% de estados con RIV (Estados II/V) en las pacientes con LT. Resultados similares fueron descriptos por Garg et al.³⁷ en India, quienes describieron que la RIV de las pacientes sometidas a LT estuvo presente en el 41%.

Conclusiones

En conclusión, se observó mayor desbalance de la microbiota vaginal en las pacientes usuarias de DIU-Cu respecto del control. En cambio, en las usuarias de ACO, predominó el balance de la microbiota por el aporte hormonal. Se observó también mayor prevalencia de VB en las pacientes usuarias de DIU-Cu y tendencia en las usuarias de preservativo y LT respecto del control. Se detectó mayor prevalencia de levaduras en el grupo de DIU-Cu y de LT, sin embargo, el DIU-Cu fue el único método en donde este microorganismo se asoció a RIV. No se observaron diferencias significativas en las prevalencias de trichomoniasis en los distintos grupos de estudio. También se observó que las usuarias de DIU-Cu presentaron una mayor RIV que el control, por ser un cuerpo extraño. Las usuarias de ACO tuvieron mayor prevalencia de L. crispatus (especie protectora), cuando se las comparó con las usuarias de barrera, y similar prevalencia con el grupo control.

Agradecimientos

El presente trabajo ha sido financiado por el Proyecto UBACYT-20020150200194BA de la Universidad de Buenos Aires (UBA).

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Notas

Notas de autor

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