Introducción

El antígeno prostático específico (PSA) es una serina proteasa producida por la próstata, una glicoproteína de cadena simple con un peso molecular de 28,4 kDa. Su denominación, PSA, deriva de que es un antígeno normal de la próstata, ya que no se encuentra en ningún otro tejido normal ni maligno¹. Está presente en el suero en 2 formas distintas: no acomplejado (PSA libre; PSA L) y acomplejado. Los valores de referencia son inferiores a 1,3 ng/mL para el PSA L y menores de 4 ng/mL para el PSA total (PSA L más PSA acomplejado; PSA T)^2,3. El PSA es el marcador tumoral más empleado para la detección de cáncer de próstata, pero también es útil en el diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna (HPB), ya que, en esta patología, sus niveles también aumentan⁴.

La HPB se define como un agrandamiento del tamaño de la próstata debido al aumento del número de células epiteliales y estromales en la zona de transición de la glándula prostática⁵. Es una de las enfermedades más frecuentes en el hombre, con una prevalencia del 50-80%, y constituye un problema de particular importancia en el primer nivel de atención en salud⁶. El volumen de la glándula prostática sufre un crecimiento fisiológico a medida que el hombre envejece, y dicho agrandamiento conlleva la obstrucción de la uretra, lo que ocasiona dificultad para orinar⁷. Sin embargo, estudios recientes señalan la aparición de focos de hiperplasia en el tejido glandular y fibromuscular a partir de los 30 años⁸. Múltiples estudios preclínicos y clínicos han puesto en evidencia que varias alteraciones metabólicas (hipertensión arterial, obesidad, dislipidemia y diabetes) son determinantes importantes tanto en el desarrollo como en la progresión de la HBP, así como también, una dieta rica en hidratos de carbono y grasas, niveles altos de estrés y el sedentarismo. Asimismo, el exceso de cafeína y alcohol empeora los síntomas^9,10.

La HPB se caracteriza por síntomas obstructivos e irritativos, producidos por el crecimiento de la próstata. Actualmente, la atención se centra en los síntomas por los que consulta el paciente y que están relacionados con las fases de la micción. De ahí que, en la actualidad, los síntomas obstructivos se denominen de vaciado (dificultad inicial, goteo posmiccional, intermitencia, esfuerzo) y los síntomas irritativos, de llenado (urgencia, frecuencia con flujo débil, nicturia, incontinencia de urgencia e incontinencia de estrés). Además, se han introducido los síntomas posmiccionales (goteo terminal y vaciado incompleto)¹¹.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una entidad clínica de elevada ocurrencia, caracterizada por la invasión de microorganismos en el parénquima renal y/o sus vías de excreción, con o sin la presencia de síntomas. Estas infecciones generan una variedad de síndromes que incluyen: bacteriuria asintomática, síndrome uretral agudo, cistitis, pielonefritis, prostatitis e infecciones urinarias recurrentes. Estas últimas pueden presentar complicaciones, tales como sepsis (de mayor riesgo en personas jóvenes, adultos de edad muy avanzada y en inmunosuprimidos), pionefrosis y daño renal¹². Más del 95% de las ITU son monobacterianas, y Escherichia coli es el microorganismo más frecuentemente implicado en la infección aguda y en infecciones producidas en pacientes ambulatorios. Sin embargo, en el caso de infecciones recurrentes, en particular, en presencia de anormalidades estructurales del aparato urinario, como son anomalías congénitas, vejiga neurogénica y obstrucciones del aparato urinario, las especies implicadas son Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, y Enterobacter seguidas de Enterococcus y Staphylococcus¹³.

Las ITU secundarias a la HPB se originan porque el agrandamiento prostático produce una obstrucción de la uretra que conduce a la retención de orina en la vejiga. Si no se trata la etiología de las ITU, estas podrían derivar en infecciones recurrentes, con las complicaciones mencionadas anteriormente.

Dado que varias de las ITU que se presentan en el hombre son secundarias a una HPB, el objetivo del presente trabajo fue analizar si la determinación del PSA es de utilidad en varones entre 40 y 60 años con síntomas recurrentes de ITU, para establecer si presentan o no una HPB subyacente.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio por cohorte, retrospectivo y transversal. Formaron parte del estudio varones con edades entre 40 y 60 años con síntomas de ITU en más de una ocasión que asistieron al Dispensario de Salud Juan Pablo II de la ciudad de Oruro, Bolivia, desde enero a diciembre de 2023.

Los criterios de inclusión fueron: hombres con edades comprendidas entre 40 y 60 años con reiterada sintomatología compatible con ITU y que presentaban urocultivo negativo.

Los criterios de exclusión fueron: pacientes con sonda vesical, con cáncer de próstata, los que ya estaban diagnosticados de HPB y los que presentaban una enfermedad urológica que se asociara más frecuentemente con reinfecciones urinarias (incontinencia urinaria, cistocele y/o residuo posmiccional).

La determinación cuantitativa del PSA libre y total en suero humano se realizó mediante un inmunoensayo enzimático tipo sándwich (Grupo Mexlab, Zapopan, Jal., México).

El diagnóstico de HPB fue realizado por los médicos del Servicio de Urología del Dispensario de Salud Juan Pablo II e incluyó la anamnesis, examen físico, tacto rectal, determinación del PSA y ecografía de próstata (ecografía transabdominal o transrectal). Dentro de los estudios complementarios, se realizó una uroflujometría y, en ocasiones, una cistoscopía.

Los expedientes clínicos de los pacientes se utilizaron para describir las características sociodemográficas (edad, nivel educativo, ocupación/profesión), los niveles de PSA, cuáles fueron diagnosticados con HPB y cuáles presentaron enfermedades crónicas no trasmisibles, como diabetes mellitus, obesidad, dislipidemia e hipertensión arterial.

Cálculo del tamaño muestral

Se analizaron 206 expedientes clínicos y, de acuerdo con el análisis estadístico del tamaño muestral, se incluyeron en el estudio 134 pacientes. Dicho análisis se calculó de la siguiente manera:

Análisis de datos

Los datos recolectados se agruparon, codificaron y sistematizaron en una base de datos en Microsoft Excel. Para variables cuantitativas, se calcularon las medidas de tendencia central (media o mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar y rango) correspondientes según la distribución de cada variable.

Para estudiar la asociación entre dos variables categóricas se efectuó la prueba χ² de dependencia “Pearson” y para medir la fuerza de asociación, se utilizó la estimación de la Odds ratio (OR) con precisión del 95% para el intervalo de confianza (IC). Para determinar si la proporción de pacientes con síntomas de ITU en más de una ocasión que presentó HPB fue de 0,5 o mayor, se realizó la prueba Z de proporciones a una muestra. Las diferencias se consideraron significativas cuando p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete IBM/SPSS® versión 22.

Consideraciones éticas

Las consideraciones éticas de esta investigación se realizaron según los lineamientos de la Asociación Médica Mundial, donde se ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos para la investigación médica en seres humanos. Por tal razón, se contó con el permiso correspondiente de director delDispensario de Salud Juan Pablo II para poder tener acceso a los expedientes clínicos.

Resultados

La edad de los varones con síntomas de ITU en más de una ocasión fue (promedio ± desviación estándar) 52,57 ± 4,30 años; la edad más frecuente fue 50 años; la máxima, 60 años y la mínima, 43 años. Se encontró que el 25% de las edades correspondió a menores de 50 años y el 75%, a menores de 56 años.

Como se muestra en la Tabla I, de los 134 pacientes que participaron del estudio, 86 (64,2%) fueron diagnosticados con HPB. Sus niveles de PSA L ng/mL [mediana (Q1-Q3)] fueron: 1,9 (1,4 - 2,3), los de PSA T ng/mL [mediana (Q1-Q3)]: 7,0 (5,6 - 7,7) y la relación [(PSA L/PSA T) x 100] % [mediana (Q1-Q3)]: 29 (26,0 - 30,0). Los 48 (35,8%) pacientes restantes no presentaron HPB. En este grupo, los niveles de PSA L ng/mL [mediana (Q1-Q3)] fueron: 1,0 (0,8 - 1,2), los de PSA T ng/mL [mediana (Q1-Q3)]: 3,3 (2,9 - 5,4) y la relación [(PSA L/PSA T) x 100] % [mediana (Q1-Q3)]: 24,5 (20,5 - 29,0).

De los 86 pacientes con síntomas de ITU en forma reiterada y de HPB, 65 (75,6%) presentaron valores de PSA mayores de 4 ng/mL, en tanto que 21 individuos (24,4%) presentaron valores de PSA menores de 4 ng/mL. Por otro lado, de los 48 pacientes con síntomas de ITU en más de una ocasión, sin HPB, solo 15 individuos (31,2%) presentaron valores de PSA superiores a 4 ng/mL, mientras que la mayoría, 33 pacientes (68,8%), mostraron valores de PSA inferiores a 4 ng/mL. Con base en la evidencia muestral, existe relación estadísticamente significativa entre las variables HPB y niveles de PSA. Los pacientes con síntomas de ITU a repetición y PSA > 4 ng/mL tienen 2,09 veces mayor riesgo de presentar HPB que los pacientes con PSA < 4 ng/mL, como se muestra en la Tabla II.

Cuando se evaluó, entre todos los individuos que formaron parte del estudio (n=134), la proporción de pacientes con síntomas de ITU a repetición que presentó HPB se encontró, con base en la evidencia muestral, que dicha proporción fue mayor de 0,5 (p < 0,001).

Discusión

El propósito del presente estudio fue mejorar los servicios de atención médica de los centros de salud de primer nivel, de modo de evitar mayores gastos a los pacientes y mejorar su calidad de vida. Para ello, se realizó un estudio retrospectivo y transversal en varones de 40 a 60 años que presentaban síntomas de ITU a repetición, para decidir la utilidad clínica de la determinación de PSA en el diagnóstico de HPB en estos pacientes. Se sabe que, ante un incremento del PSA, pueden sospecharse diferentes patologías: HPB, cáncer de próstata e inflamación/infección prostática; esta última se puede diferenciar con un cultivo de orina. Según lo reportado por Molina R y col.¹⁴, el 25% - 50% de los pacientes con HBP presenta niveles de PSA > 4 ng/mL y, generalmente, son menores de 10 ng/mL. La explicación más frecuente para un PSA sérico elevado es la HPB debido a la muy alta prevalencia de esta afección en hombres mayores de 50 años. En esta enfermedad, se produce más PSA por gramo de tejido prostático que en el tejido prostático normal¹⁵.

Se encontró una relación significativa entre la HPB y niveles de PSA. Este hallazgo es coincidente con lo reportado por Steers W y col.¹⁶, quienes establecieron que el diagnóstico de HPB debe abarcar un examen clínico minucioso, un examen genitourinario y la determinación de los niveles plasmáticos del PSA.

Al igual que la población bajo análisis en nuestra investigación, en el estudio denominado “Epidemiología de la HPB asociada a síntomas de ITU” ¹⁷, se llegó a la conclusión de que el número de hombres diagnosticados con HPB/síntomas de ITU, en la última década, ha ido aumentando con el tiempo, y se demostró que el agrandamiento de la próstata, específicamente de la HPB, está asociado con la progresión sintomática de ITU.

En un estudio realizado por Castiñeiras Fernández J y col.¹⁸, se encontró que, si la relación PSA L/PSA T era > 25%, probablemente se tratara de una HPB. En diversos estudios^19,20,21, en los cuales se analizó la capacidad discriminatoria entre benignidad y malignidad de la relación PSA L/PSA T con diferentes puntos de corte para esta relación, concluyeron que el punto de corte óptimo de diferenciación entre HPB y cáncer de próstata era del 18%. En consecuencia, estos autores determinaron que valores mayores del 18% sugieren una HPB. En nuestra investigación, se encontró que, de los 134 pacientes estudiados, 86 (64,2%) presentaron HPB. Los resultados obtenidos en los niveles de PSA Ty en la relación PSA L/PSA T son coincidentes con los de Catalona W y col.²⁰, quienes propusieron un punto de corte de la relación PSA L/PSA T del 25% para valores de PSA T entre 4 y 10 ng/mL para pacientes con HPB. Se ha postulado que los pacientes con HPB tienen mayor proporción de PSA L en comparación con los pacientes con cáncer de próstata. En consecuencia, la relación PSA L/PSA T, sería de utilidad para evaluar el riesgo de cáncer de próstata. León G y col.²², en su estudio con 95 pacientes varones, encontraron que, de los pacientes que presentaron HPB, el 71,1% presentó un índice de PSA L/PSA T mayor de 25%, en concordancia con nuestros hallazgos.

En la HPB, los niveles plasmáticos de PSA son mayores cuanto mayor es el tamaño de la glándula prostática. Los niveles de PSA superiores a 10 ng/mL son siempre patológicos y, en la mitad de los casos. se deben a un cáncer de próstata, el cual se diagnostica por biopsia. En este estudio, se encontró que los pacientes con síntomas de ITU a repetición y PSA T > 4 ng/mL tienen 2,09 veces mayor riesgo de presentar HPB que los pacientes con PSA T < 4 ng/mL.

Según se desprende de los resultados obtenidos, se debe considerar realizar la prueba del PSA en aquellos pacientes varones con síntomas de ITU en repetidas ocasiones. También es importante destacar que nuestro estudio abarcó un grupo etario de mediana edad y, dado que la HPB generalmente se presenta en edades más avanzadas, en muchas ocasiones, esta patología está subdiagnosticada, y se atribuyen los síntomas de ITU a infecciones urinarias o a enfermedades de transmisión sexual, tales como sífilis, gonorrea, etc..

La importancia de este estudio reside en que permite alertar al médico acerca de que, ante la presencia de un paciente con síntomas de ITU de manera reiterada, debe sospechar la presencia de una HPB y, en caso de confirmarla, podrá instaurar un tratamiento oportuno y eficaz. Esto reducirá las reiteradas consultas a los centros de primer nivel optimizando la atención al paciente y reduciendo las complicaciones de esta patología en un futuro.

En el estudio llamado “El creciente impacto mundial de la hiperplasia prostática benigna”²³, se llegó a la conclusión de que los síntomas del tracto urinario inferior atribuidos a la HPB generan más impacto sobre la calidad de vida de los varones que cualquier otra enfermedad urológica. A medida que la población envejece y los hombres gozan de una mayor esperanza de vida, se puede prever un aumento en la incidencia y en la demanda de atención médica para la ITU/HPB.

Referencias bibliográficas

1. Catalona WJ. History of the discovery and clinical translation of prostate-specific antigen. Asian J Urol 2014; 1:12-4. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2014.09.008

2. Sistema de Prueba Antígeno Prostático Específico Total (tPSA) Código de Producto: 2125-300 [Internet]. Com.ec. [Consultado 2023 dic 2]. Disponible en:https://reactlab.com.ec/wp-content/uploads/2024/01/PSA-AccuBind-ELISA-2125-300-Rev.3-Spanish.pdf

3. El análisis inmunoenzimométrico para micropozo. PLDC de C de APEL en el SHM. Antígeno Prostático Específico Libre (APEl) Código de Producto: 2325-30000 [Internet]. Com.ec. [Consultado 2023 dic 2]. Disponible en: https://reactlab.com.ec/wp-content/uploads/2024/01/FPSA-ELISA-AccuBind-2325300.pdf

4. McNally CJ, Ruddock MW, Moore T, McKenna DJ. Biomarkers That Differentiate Benign Prostatic Hyperplasia from Prostate Cancer: A Literature Review. Cancer Manag Res 2020; 12: 5225-41. https://doi.org/10.2147/cmar.s250829

5. Lokeshwar SD, Harper BT, Webb E, Jordan A, Dykes TA, Neal DE Jr et al. Epidemiology and treatment modalities for the management of benign prostatic hyperplasia. Transl Androl Urol 2019; 8: 529-39. https://doi.org/10.21037/tau.2019.10.01

6. GBD 2019 Benign Prostatic Hyperplasia Collaborators. The global, regional, and national burden of benign prostatic hyperplasia in 204 countries and territories from 2000 to 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Healthy Longev 2022; 3: E754-76.

7. Lee CL, Kuo HC. Pathophysiology of benign prostate enlargement and lower urinary tract symptoms: Current concepts. Tzu Chi Med J 2017; 29: 79-83. https://doi.org/10.4103/tcmj.tcmj_20_17

8. Devlin C, Simms M, Maitland N. Benign prostatic hyperplasia – what do we know? BJU Int 2021; 127: 389–99. https://doi.org/10.1111/bju.15229

9. Calogero AE, Burgio G, Condorelli RA, Cannarella R, La Vignera S. Epidemiology and risk factors of lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia and erectile dysfunction. Aging Male 2019; 22: 12-19. https://doi.org/10.1080/13685538.2018.1434772

10. Kaikai L, Guorong Y, Yangyang W, Xinze X, Xiaowei H, Aibo P, Dong H, Qing Y, Tao S. The causal effect of metabolic syndrome and its components on benign prostatic hyperplasia: A univariable and multivariable Mendelian randomization study. Prostate 2023; 83: 1358–64. https://doi.org/10.1002/pros.24598

11. Barboza Hernández M. Hiperplasia prostática benigna. Revista Médica Sinergia 2017; 2:11–6. https://doi.org/10.31434/rms.v2i8.91

12. Cardona-Arias J, Ramírez Roldán C, Álvarez Tamayo S, Mena-Paz D, Higuita Gutiérrez L. Prevalencia de uropatógenos en los pacientes atendidos en un hospital del departamento de Antioquia-Colombia. Archivos de Medicina 2014; 10: 1-14.

13. Klein RD, Hultgren SJ. Urinary tract infections: microbial pathogenesis, host-pathogen interactions and new treatment strategies. Nat Rev Microbiol 2020; 18: 211-26. https://doi.org/10.1038/s41579-020-0324-0

14. Molina R, X. Filella X, Ballesta A. El antígeno prostático específico en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Medicina Integral 2000; 36: 199-202.

15. Lim KB. Epidemiology of clinical benign prostatic hyperplasia. Asian J Urol 2017; 4: 148-51. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2017.06.004

16. Steers WD, Zorn B. Benign prostatic hyperplasia. Dis Mon 1995; 41: 437-97. https://doi.org/10.1016/s0011-5029(95)90022-5

17. Egan KB. The Epidemiology of Benign Prostatic Hyperplasia Associated with Lower Urinary Tract Symptoms: Prevalence and Incident Rates. Urol Clin North Am 2016; 43: 289-97. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2016.04.001

18. Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo J, Fernández-Pro A, Martín J, Brenes Bermúdez F, Naval Pulido E, Molero J, Pérez Morales D. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Actas Urol Esp 2010; 34: 24-34. https://doi.org/10.1016/S0210-4806(10)70007-3

19. Prestigiacomo AF, Lilja H, Pettersson K, Wolfert RL, Stamey TA. A comparison of the free fraction of serum prostate specific antigen in men with benign and cancerous prostates: the best-case scenario. J Urol 1996; 156 (2 Pt 1): 350-54. https://doi.org/10.1097/00005392-199608000-00004

20. Catalona WJ, Smith DS, Wolfert RL, Wang TJ, Rittenhouse HG, Ratliff TL, Nadler RB. Evaluation of percentage of free serum prostate-specific antigen to improve specificity of prostate cancer screening. JAMA 1995; 274: 1214-20. PMID: 7563511

21. Wolff JM, Boeckmann W, Effert PJ, Habib FK, Jakse G. Increased discrimination between benign prostatic hyperplasia and prostate cancer through measurement of percentage free PSA. Anticancer Res 1997; 17(4B): 2993-94. PMID: 9329583

22. León G, León E. Specific prostatic antigen (PSA) and its relationship to benign prostatic hypertrophy (BPH) in elderly adults. Recinto Pijullo. Canton Urdaneta. 2015 [Internet]. Edu.ec. [Consultado 2024 Mar 31]. Disponible en: https://sga.unemi.edu.ec/media/evidenciasiv/2018/02/15/articulo_2018215111232.pdf.

23. Bushman W. Etiology, epidemiology, and natural history of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am 2009; 36: 403-15. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2009.07.003

Notas de autor

luizagagomezg@gmail.com

Información adicional

redalyc-journal-id: 651