Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan un desafío clínico en la práctica médica actual y son la segunda causa de consulta primaria. Su incidencia varía con el sexo y la edad. Afecta principalmente a mujeres de todas las edades, a excepción de los primeros 3 meses de vida, período en el cual predomina en varones^1,2,3,4. Los factores predisponentes en el sexo femenino se relacionan con una menor longitud uretral, las prácticas sexuales, alteraciones en la microbiota vaginal, factores hormonales, entre otros^1,2,4,5,6,7.

Las ITU abarcan una amplia gama de presentaciones clínicas, tales como cistitis (síndrome que comprende disuria, polaquiuria, tenesmo, entre otros síntomas) o pielonefritis aguda (caracterizada por dolor y/o sensibilidad en la fosa renal y fiebre), entre otras afecciones, que pueden conducir a condiciones crónicas y potencialmente mortales, si no se tratan adecuadamente^4,5.

La fisiopatología de las ITU involucra un proceso complejo donde las particularidades del uropatógeno interactúan con las características propias del huésped. La mayoría de estas infecciones se producen por vía ascendente como consecuencia de la colonización de la zona periuretral y uretral con microorganismos de origen intestinal. La microbiota fecal constituye un importante reservorio para uro_ patógenos, sobre todo Escherichia coli (E. coli). De acuerdo con estudios previos, más del 90% de las ITU son monomicrobianas⁸. La etiología es diversa, si bien E. coli es el principal microorganismo aislado en pacientes sin comorbilidades. Sin embargo, no se puede subestimar la importancia de otros patógenos, como Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp. y Staphylococcus saprophyticus (S. saprophyticus), que también pueden desempeñar un papel significativo. En cuanto a Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), su rol etiológico está en aumento y ha sido asociada con ITU tanto comunitarias como nosocomiales, que presentan un desafío clínico adicional debido a su capacidad para desarrollar resistencia a múltiples antibióticos. Por otro lado, Proteus mirabilis (P. mirabilis) exhibe una notable virulencia y capacidad para formar cálculos urinarios, lo que contribuye a la cronicidad y complicaciones de las ITU. Además, Enterococcus spp., generalmente asociado con infecciones intrahospitalarias, está en aumento como agente de ITU en el nivel comunitario. Finalmente, S. saprophyticus, aunque menos frecuente que otros agentes, es relevante especialmente en mujeres jóvenes sexualmente activas^3,4,5.

En los últimos años, se ha producido un incremento de la resistencia a antimicrobianos, principalmente en bacilos Gram negativos. Esto ha generado preocupación debido a su impacto en la eficacia de los tratamientos médicos y la propagación de microorganismos resistentes. En las ITU, generalmente, la terapia antibiótica se instaura empíricamente, por lo que es necesario conocer la epidemiología y frecuencia de las resistencias locales. La Sociedad Argentina de Infectología (S.A.D.I.), en su “Consenso Argentino de Intersociedades de Infecciones Urinarias” recomienda el uso de nitrofurantoína, cefalexina y fosfomicina trometamol como tratamiento empírico de ITU baja no complicada, considerando que la tasa de resistencia de un antibiótico debe ser menor del 20% para utilizarse ante sospecha de esta afección^4-6. Respecto de la trimetoprima/sulfametoxazol (TMS) y la ciprofloxacina, los estudios regionales realizados en la provincia de Córdoba muestran tasas de resistencia variables, pero, en general, se encuentran en torno al 30%, por lo tanto, se desaconseja su uso de manera empírica^2,3,4,6,8.

La variabilidad en la sensibilidad antibiótica se atribuye en gran medida a la adquisición de mecanismos de resistencia por parte de los microorganismos, tales como la expresión de las enzimas betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y carbapenemasas, que confieren resistencia a la mayoría de los antibióticos beta-lactámicos provocando una disminución en la efectividad de los tratamientos con falla terapéutica. Por estos motivos, vigilar los mecanismos de resistencia circulantes en la comunidad aporta información en la toma de decisiones de la terapia empírica inicial⁸.

En este contexto, el objetivo de este trabajo es describir la prevalencia, resistencias antibióticas y mecanismos de resistencia de los microorganismos causales de ITU en pacientes ambulatorios que asistieron al laboratorio privado LACE S.A. de la provincia de Córdoba, Argentina.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional de los resultados de los urocultivos de pacientes con diagnóstico de ITU que concurrieron al laboratorio privado LACE S.A. de la provincia de Córdoba, Argentina, desde el período comprendido del 1° de abril al 30 de septiembre de 2022.

La población estudiada abarcó adultos de 18 a 99 años, de ambos sexos, con sospecha de ITU adquirida en la comunidad. Para profundizar en el análisis, se los dividió en tres grupos etarios: grupo 1 (18-40 años), grupo 2 (41-60 años) y grupo 3 (más de 61 años). Además, se realizó un estudio comparativo de la etiología de ITU entre ambos sexos, sin considerar la edad de los pacientes.

Se excluyeron individuos con tratamiento antibiótico previo, alteraciones estructurales y/o funcionales de las vías urinarias (vejiga neurogénica, litiasis urinaria, anomalías anatómicas de las vías urinarias, reflujo vesicoureteral), con cateterismo urinario permanente o intermitente, inmunosuprimidos, oncológicos y hospitalizados por más de 72 h.

Debido a que el estudio fue retrospectivo, la información recolectada se tomó de una base de datos randomizados sin requerir consentimiento informado de los pacientes.

Se analizaron los urocultivos positivos del período de tiempo antes mencionado, y aquellos que cumplían con los criterios de inclusión del estudio fueron tabulados en una hoja de cálculo (Microsoft Excel) para su posterior análisis.

Las muestras de orina se obtuvieron por micción espontánea con la técnica de chorro medio descripta por Lopardo, H.⁹ y se procesaron dentro de las 2 horas de recolección o se conservaron a 4º C durante 24 horas. Aquellas con recuento de leucocitos de más de 5/campo de 400x en el examen microscópico del sedimento urinario se consideraron con respuesta inflamatoria positiva. Las coloraciones de Gram de las muestras en estudio no fueron realizadas.

Todas las muestras fueron sembradas con ansa calibrada de 5 μL en agar cromogénico (agar chromID® CPS, Biomerieux) e incubadas en aerobiosis a 35ºC durante 24 h. Aquellas que presentaron respuesta inflamatoria, pero sin desarrollo en el cultivo inicial, fueron resembradas en agar chocolate (agar chocolate + PolyVitex (PVX), Biomerieux) e incubadas en microaerofilia a 35ºC durante 48 h con la finalidad de investigar microorganismos fastidiosos.

La identificación bacteriana y la sensibilidad antibiótica fueron realizadas por el método automatizado VITEK®2 Compact (VITEK®2 Compact, Biomerieux). La interpretación de los perfiles de sensibilidad se basó en los puntos de cortes establecidos por el Clinical and Laboratory Standards Institute¹⁰.

Con las variables numéricas, se calcularon parámetros estadísticos, tales como media, desviación estándar y mediana, mientras que, para variables categóricas, se obtuvieron las frecuencias porcentuales.

Para el procesamiento de datos, se empleó un software de análisis estadístico, InfoStat® (InfoStat®, versión 2020). La prueba de Chi-cuadrado se utilizó para comprobar la significancia estadística de las frecuencias obtenidas, y se asumió un valor de p<0,05.

Resultados

Durante el período en estudio, se procesaron 6824 urocultivos de pacientes de la comunidad con sospecha clínica de ITU. Del total de casos estudiados, se aislaron 1639 uropatógenos con desarrollo monomicrobiano, y se determinó un porcentaje de positividad del 24,0%. En 581 casos, se obtuvo desarrollo polimicrobiano (aislamientos con más de 3 microorganismos), lo cual representó un 8,5% de muestras contaminadas por errores en la recolección. En 4604 (67,5%), no hubo desarrollo de microorganismos. De estos últimos, 4449 (65,2%) no presentaron respuesta inflamatoria y 155 (2,3%) fueron negativos con respuesta inflamatoria.

El 81,1% de los urocultivos positivos (n=1329) correspondieron a mujeres, y el 18,9% (n=310), a varones. La edad media de la población estudiada fue de 58 años (DE=19,83). Al discriminar por sexo, la edad media en varones fue de 66 años (DE =15,83) y de 56 años (DE =20,19) en mujeres.

La frecuencia de los grupos de microorganismos aislados mostró que el 86,0% correspondió a Enterobacterales, seguido por Enterococcus spp. con un 5,0% y Staphylococcus spp. con un 4,0%. La etiología de la ITU en la población estudiada puede observarse en la Figura 1.

En el análisis de la distribución de uropatógenos por sexo, E. coli fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia, tanto en mujeres como en hombres, seguido de K. pneumoniae y Enterococcus faecalis (E. faecalis), dato que resultó estadísticamente significativo (p<0,05). Es posible apreciar que el desarrollo de P. mirabilis, K. pneumoniae y E. faecalis fue mayor en varones que mujeres.

La prevalencia porcentual de los agentes etiológicos distribuidos por sexo se visualiza en la Figura 2.

En cuanto a la tasa de positividad de los urocultivos por grupo etario, el grupo 3, de más de 61 años (51,9%; n=850), obtuvo la mayor tasa respecto del resto de los rangos etarios (18 a 40 años:22,9%, n=376; 41 a 60 años:25,2%, n=413).

En la Tabla I, se representan los diferentes agentes etiológicos hallados por grupo etario.

Respecto de las pruebas de sensibilidad antimicrobiana en los enterobacterales, se obtuvieron los siguientes porcentajes de resistencia [R; (n)]: ampicilina, 64,9% (912); ciprofloxacina, 42,3% (509); ampicilina/sulbactam, 39,9% (563); TMS, 36,2% (509); cefalosporinas de 1° generación, 19,2% (271); cefalosporinas de 3° generación, 15,2% (214); cefepime, 13,4% (188); gentamicina, 12,9% (182); nitrofurantoína, 12,5% (175); piperacilina/tazobactam, 7,8% (110); amikacina, 3,0% (42); carbapenemes, 1,1%¹⁵. En la Figura 3, se presentan los mecanismos de resistencia detectados en orden de frecuencia.

En las bacterias Gram positivas, E. faecalis (n= 86) presentó un porcentaje de R (n) de 28,1% (24) a ciprofloxacina y mostró fenotipo salvaje para el resto de los antibióticos (ampicilina y nitrofurantoína); en cuanto a Staphylococcus spp. (n= 67), el porcentaje de R (n) fue: gentamicina, 17,9% (12); ciprofloxacina, 17,9% (12) y menor del 10% para nitrofurantoína (1) y TMS (6). Respecto de la meticilino resistencia de Staphylococcus spp., la misma fue evaluada a través de cefoxitina (FOX), y resultó el porcentaje de R (n) de 16,4% (11).

Discusión

Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan una causa significativa de morbilidad en pacientes de la comunidad. En este estudio, el 24,0% de los urocultivos resultaron positivos, cifra menor que la de los porcentajes reportados en otros trabajos^1,2. Esto puede atribuirse a factores como variabilidad geográfica, condiciones socioeconómicas, entornos ambientales, entre otros aspectos que aportan a la incidencia y gravedad de las ITU.

Las ITU pueden ser causadas por diversos agentes, como virus, parásitos, hongos y bacterias, siendo estas últimas las más frecuentes, por lo que se enfocó este estudio en investigar su prevalencia. Debido a que la etiología puede variar según el grupo demográfico estudiado, se llevó a cabo un análisis detallado de las tasas de incidencia por especie bacteriana agrupando a los pacientes según grupos de edad y sexo.

En el análisis de la distribución por sexo, se observó que 81,1% de las ITUEn el análisis de la distribución por sexo, se observóque 81,1% de las ITU ocurrió en mujeres. Este hallazgo sealinea con la bibliografía respaldando la evidencia de quelas ITU afectan principalmente a las personas del sexo femenino.Esto posiblemente se debe a factores anatómicosy hormonales^1,4,6, lo que ha sido documentado en estudiosprevios^1,2,8,11. Asimismo, se destaca que E. coli fue elmicroorganismo más frecuentemente aislado en todos lossegmentos poblacionales analizados, lo cual concuerda conla literatura existente^1,3,8.

Al evaluar la frecuencia de Enterobacterales, es posible identificar que, en el sexo masculino, E. coli representó el 47,7%, seguido por K. pneumoniae (11,6%) y P. mirabilis (6,8%). En el sexo femenino, E. coli representó el 78,8%; el resto de bacilos Gram negativos tuvo menor frecuencia, de forma similar a lo reportado⁸.

En relación con los cocos Gram positivos, E. faecalis resultó el tercer agente de ITU más frecuente en ambos grupos representando el 10,3% en hombres y 3,8% en mujeres. Sin embargo, al examinar otros microorganismos, se observó que, para el sexo masculino, hubo un porcentaje mayor de Staphylococcus spp. (7,1%) respecto de las mujeres (3,4%). Existen pocas investigaciones que indaguen por qué los varones tienden a ser infectados en mayor proporción por microorganismos distintos de E. coli, por lo tanto, sería útil realizar un análisis centrado en este grupo para comprender mejor las causas. Por ende, los datos que arroja este estudio sobre la distribución por sexo de los microorganismos causales de ITU aportan valor para el desarrollo de estrategias de prevención y tratamiento que se adecuen a las poblaciones específicas afectadas por esta infección.

Al analizar los datos por grupos etarios, se observa que la mitad de la población estudiada corresponde a personas mayores de 61 años (51,9%). Esta tendencia se refleja en la distribución de microorganismos, con una frecuencia elevada de E. coli, K. pneumoniae y E. faecalis. Se decidió considerar el estudio de Martos y col., que se enfoca en una población similar, ubicada en la misma área geográfica, y que emplea las mismas técnicas de análisis, como estudio de referencia para comparar nuestros resultados. Es importante destacar que, a diferencia de este estudio⁸, no se identificó a S. saprophyticus como una de las principales causas de ITU. Esto sugiere que la composición del grupo etario puede influir en la frecuencia de los microorganismos hallados. Además, es crucial considerar las posibles variaciones debido al período de tiempo analizado; mientras que este estudio abarcó un período de seis meses, el de Martos y col.⁸ recopiló datos durante un período de dos años. Estas diferencias temporales pueden afectar las comparaciones entre ambos por lo que sería valioso extender el tiempo de recolección de datos.

En referencia a la susceptibilidad antimicrobiana, según el “Consenso Argentino de Intersociedades de Infecciones Urinarias”⁶, se indica nitrofurantoína, cefalexina y fosfomicina trometamol como opciones de tratamiento para ITU no complicada de la comunidad en ambos sexos. En este estudio, se obtuvo un porcentaje de resistencia del 12,5% a nitrofurantoína y del 19,2% a cefalosporinas de primera generación. En esta ocasión, no se evaluó fosfomicina trometamol. Se puede inferir que estos antibióticos pueden utilizarse como tratamiento empírico, ya que su porcentaje de resistencia es menor del 20,0%. Por el contrario, no sería recomendable administrar ampicilina, TMS, ciprofloxacina empíricamente, ya que exceden lo establecido⁶.

Finalmente, al examinar los mecanismos de resistencia identificados para el grupo de enterobacterales, se observó que predominaron las betalactamasas de espectro ampliado (BLEA 51,4%), tanto adquiridas como naturales, seguidas por betalactamasas de espectro extendido (BLEE, 12,6%). Por esta razón, el tratamiento empírico con ampicilina está desaconsejado, y sería recomendable evitar el uso de cefalosporinas para minimizar la selección de BLEE. En otros estudios⁸, se encontró menor frecuencia de microorganismos con expresión de BLEE, lo que indica un incremento en estos casos entre los pacientes de la comunidad. Consecuentemente, es crucial tomar medidas preventivas para abordar esta problemática. Por su parte, aunque imipenem y meropenem arrojaron resultados aceptables, además de su alto costo y de su administración parenteral, su uso rutinario es desaconsejado debido al riesgo de seleccionar carbapenemasas.

En síntesis, en este estudio se obtuvo una prevalencia de ITU del 24,0%, de una población de adultos de la comunidad que asistieron al Laboratorio LACE S.A., lo cual se encuentra en línea con la literatura^1,2. Una característica distintiva es el envejecimiento poblacional en comparación con otros informes⁸. Se demuestra la mayor prevalencia en mujeres (81,1%), coherente con estudios previos^2,3,8. Las disparidades de prevalencia entre géneros revelan una proporción más elevada de otros enterobacterales y enterococos en hombres. En concordancia con la bibliografía⁶, se concluye que es clave la prudencia en la prescripción empírica de ciprofloxacina, ampicilina, ampicilina/sulbactam y TMS debido a su resistencia, menor del 20,0%. Asimismo, los mecanismos de resistencia, encabezados por BLEA seguidas de BLEE, resaltan la necesidad de estrategias preventivas. Estas medidas podrían incluir promoción de políticas de uso racional de antibióticos, fomento de vigilancia microbiológica continua y desarrollo de programas de concientización dirigidos al personal de salud y población general. Abordar estos desafíos de manera proactiva contribuirá a optimizar los tratamientos antimicrobianos y reducir el impacto individual y comunitario de ITU.

Agradecimientos

Al Servicio de Bacteriología del Laboratorio LACE S.A. y sus integrantes, por brindarnos la posibilidad de realizar este trabajo ofreciéndonos los datos para analizar.

A nuestra colega, Virginia Pilar Fernández, por su aporte y colaboración en el análisis estadístico de los datos.

A nuestra colega y becaria de CONICET, Clara Nicole Castañares, por sus aportes, colaboración y dedicación en la redacción del trabajo.

Referencias bibliográficas

1. Chiavassa L, Vaschalde G. Prevalencia y sensibilidad antibiótica de microorganismos causantes de infecciones del tracto urinario. 2015. [Internet]. [Consultado agosto 2024]. Disponible en: https://www.cobico.com.ar/wp-content/archivos/2017/03/PREVALENCIA-Y-SENSIBILIDAD-ANTIBIOTICA-DE-MICROORGANISMOS-CAUSANTES-DE-INFECCIONES-DEL-TRACTO-URINARIO.pdf

2. Morales-Espinosa R, Montalvo MR, Galarza-Ruíz E, Madrigal de León HG, Ponce-Rosas ER, González-Pedraza Avilés A. Características clínicas y microbiológicas de la infección de vías urinarias bajas en población ambulatoria. Rev. Cuba. Med. Gen. Integr. 2023; 39. [Internet]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/mgi/v39n1/1561-3038-mgi-39-01-e2229.pdf

3. Sainz PL, Berruezo F. Etiología y perfiles de sensibilidad en infecciones urinarias pediátricas de la comunidad. Presencia Bioquímica. 2011;5-10.

4. Prieto L, Esteban M, Salinas J, Adot JM, Arlandis S, Peri L, et al. Documento de consenso de la Asociación Española de Urología en el manejo de las infecciones del tracto urinario recurrentes no complicadas. Actas Urol Esp. julio de 2015;39(6):339-48, https://doi.org/10.1016/j.acuro.2014.10.003

5. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y Practica. 8.a ed. Vol. 1. Elsevier; 919-946.

6. Nemirovsky C, López-Furst MJ, Pryluka D, De Vedia L, Scapellato P, Colque A, et al. Consenso Argentino Intersociedades de Infección Urinaria 2018-2019 - Parte I. Medicina (Bs. As.). 2020;80(3):229-240, https://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v80n3/v80n3a06.pdf

7. Rodriguez BC, Jazmin A, Tapia BT, Sofía K. Relación entre estilos de vida e infección recurrente del tracto urinario bajo en mujeres del puesto de saludo Villa Hermosa 2023. [Internet]. 2023. Disponible en: https://repositorio.uss.edu.pe/handle/20.500.12802/10794

8. Martos I, Camusso GC, Albornoz M, Nores JB, Juaneda R, Belisle DF. Perfil etiológico y sensibilidad antimicrobiana en 1740 infecciones urinarias de la comunidad en la ciudad de Córdoba, Argentina. Arch Esp Urol. 2021;74 (7):645-681. PMID: 34472432

9. Lopardo H, Bantar, C. Urocultivo. Procesamiento, Criterios de Interpretación e Informe. Apuntes de Laboratorios Volumen III. Laboratorios Britania; 2013. [Internet]. [Consultado julio 2024]. Disponible en: https://www.britanialab.com/capacitacion/capacitacion/7/volumen_3_urocultivo

10. Ii JSL, Weinstein MP, Bobenchik AM, Campeau S, Cullen SK, Galas MF, et al. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 2022;32.

11. Foxman B. Urinary Tract Infection Syndromes: ocurrence, recurrence, bacteriology, risk factors and disease burden. Infect Dis Clin North Am. 2014;28(1):1-13, https://doi.org/10.1016/j.idc.2013.09.003

Notas de autor

eugeribotta@hotmail.es

Información adicional

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer conflicto de intereses.

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