Manifestaciones cutáneas en pacientes pediátricos con inmunodeficiencias primarias  
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ARTÍCULO ORIGINAL  
Manifestaciones cutáneas en pacientes pediátricos con  
inmunodeficiencias primarias  
Cantisano, C.; Díaz, H.; Balbaryski, J.; Quiroz, H.; Gaddi, E.  
División Inmunología, Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. Montes de Oca 40, CABA, Argentina.  
Contacto: Cantisano, C. ccantisa@intramed.net  
Las inmunodeficiencias primarias constituyen un grupo de más de 300 enfermedades originadas por  
alteraciones genéticas que comprometen el desarrollo y función del sistema inmune. Las manifestaciones  
cutáneas son comunes en estas patologías y afectan el 35 - 70 % de los pacientes. La finalidad de este artí-  
culo es presentar la casuística de niños con inmunodeficiencias y manifestaciones cutáneas estudiados en  
la División Inmunología del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde en los últimos 10 años. Para ello, se  
realizó un estudio retrospectivo de historias clínicas de 179 pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia  
primaria. La revisión de las historias clínicas registró 19 inmunodeficiencias diferentes con frecuencia varia-  
ble. En la totalidad de la población evaluada se comprobaron manifestaciones cutáneas en 25 niños (14 %).  
El síndrome de hiper-inmunoglobulina E (IgE) con 7 pacientes, la deficiencia selectiva de inmunoglobulina  
A (IgA), la inmunodeficiencia combinada y la ataxia-telangiectasia, con 3 cada una, presentaron el mayor  
número de intercurrencias dermatológicas. El 36 % de los pacientes presentaron manifestaciones cutáneas  
de origen infeccioso, 48 % alérgico y 16 % autoinmune. Niveles séricos de IgE incrementados y disminución  
de los de IgA fueron las alteraciones humorales más frecuentes. Dentro de las alteraciones cuantitativas de  
la inmunidad celular, la disminución porcentual de linfocitos T junto con el incremento de los B fueron las pre-  
valentes. En el 84 % de los niños el intervalo etario (mediana-rango) de aparición de la primera manifestación  
dermatológica fue 5 meses (1 - 108), significativamente menor (p <0,05) al del intervalo diagnóstico de la  
inmunodeficiencia, 33 meses (3 -168). A partir de todo lo descripto, puede afirmarse que las inmunodeficien-  
cias primarias se acompañan de manifestaciones dermatológicas con distinta frecuencia y características  
clínicas. La correcta valoración de las mismas, junto con la evaluación inmunológica, contribuye al diagnósti-  
co temprano de la inmunodeficiencia.  
Resumen  
Palabras clave: Inmunodeficiencias primarias, manifestación cutánea, pediatría, inmunoglobulinas, in-  
munidad celular.  
Abstract  
Primary immunodeficiencies comprise a group of over 300 genetic defects which lead to aberrant  
development and functioning of different components of the immune system. Skin manifestations in these  
pathologies are common, affecting 35 - 70 % of patients with primary immunodeficiency diagnosis.  
To present the casuistic of children with diagnosis of primary immunodeficiencies and cutaneous  
manifestations studied in the División Inmunología Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, Argentina,  
during the last 10 years. A retrospective cohort study comprising 179 medical records of patients with  
primary immunodeficiency diagnosis was conducted. Nineteen primary immunodeficiencies with different  
frequency were observed, and 25 out of 179 children (14 %) presented cutaneous involvement. Seven  
patients with hyper IgE syndrome, three with selective immunoglobulin A deficiency, three with combined  
immunodeficiency and three with ataxia telangiectasia presented the highest incidence of dermatological  
intercurrences. Infectious etiology of cutaneous symptoms was observed in 36 % of patients, allergic  
etiology in 48% and autoimmune etiology in 16 %. Increased IgE and decreased IgA immunoglobulins serum  
levels were observed. Decreased percentual levels of T lymphocytes and increased percentual levels of B  
lymphocytes were also recorded. The median age of the first dermatological manifestation in 84 % of the  
children studied was 5 months (range 1- 108), an age significantly lower (p < 0.05) than the median age of  
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa primary immunodeficiency diagnosis, 33 months (range 3 -168). Conclusion: Cutaneous involvement with  
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM  
Código Bibliográfico: RByPC  
different frequency and clinical characteristics are observed in primary immunodeficiencies. Recognition of  
Fecha de Recepción:  
4/09/2015.  
Fecha de aceptación:  
8/01/2016  
skin manifestations together with immunological evaluation should lead to early suspicion and diagnosis.  
Key words: Primary immunodeficiencies, cutaneous manifestations, paediatric, immunoglobulins, cellular  
immunity.  
0
1
ByPC 2016;80(2):9-14.  
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Manifestaciones cutáneas en pacientes pediátricos con inmunodeficiencias primarias  
Introducción  
Análisis de datos  
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) constituyen un  
En la población estudiada se determinó la frecuencia de  
grupo de más de 300 enfermedades originadas por alteracio- las distintas IDP y se estableció el porcentaje de las que  
nes genéticas que comprometen el desarrollo y función de los presentaron manifestaciones cutáneas. En este grupo de  
componentes del sistema inmune. En todos estos cuadros se pacientes se determinaron los porcentajes de estudios hu-  
observa una mayor susceptibilidad a infecciones y al desarro- morales y celulares por dentro y fuera de los intervalos de  
1-4  
llo de procesos inflamatorios, autoinmunes y neoplásicos  
.
referencia y se los comparó con el resto de los pacientes  
La edad de aparición es variable, pudiendo sospecharse IDP con IDP y sin compromiso dermatológico. Para establecer la  
en período neonatal, lactancia, primera y segunda infancia, diferencia estadística entre ambos grupos se utilizó el test  
adolescencia, jóvenes y adultos. La identificación de va- de comparación de dos proporciones. A su vez, en el grupo  
rios genes responsables de estas patologías ha cambiado de pacientes que presentó manifestaciones cutáneas, se  
la perspectiva de evaluación de las mismas. Sin embargo, establecieron las diferencias entre los intervalos de tiem-  
el espectro de hallazgos clínicos y de laboratorio asociados po (meses), entre la aparición de la primera sintomatolo-  
con la deficiencia de un gen específico es variable y no todos gía dermatológica detectada por el inmunólogo tratante  
los pacientes con mutaciones en el mismo gen presentan y el diagnóstico de la inmunodeficiencia, realizado por el  
hallazgos similares5-8. Las manifestaciones cutáneas son mismo. En la representación gráfica de este último punto  
comunes en estas patologías y afectan entre el 35 y 70 % se utilizaron diagramas de cajas, los cuales muestran los  
de los pacientes con una IDP diagnosticada. Las infecciones percentilos 25 y 75, las medianas y los percentilos 10 y 90  
a nivel de piel caracterizan a varias de estas entidades, pero de la distribución. Se utilizó el test de Kruskal-Wallis con la  
también son frecuentes las manifestaciones no infecciosas corrección de Dunn para establecer la diferencia entre los  
como lesiones eccematoides, eritrodermias, granulomas cu- intervalos de tiempo.  
táneos, displasias de piel, uñas, cabello, etc., y cuadros auto-  
inmunes. El conocimiento de los hallazgos cutáneos en IDP Consideraciones éticas  
puede ayudar tanto a médicos clínicos como a dermatólogos  
Se obtuvieron los consentimientos y / o asentimientos  
informados de todos los pacientes. Tales documentos se re-  
9-11  
en la detección temprana de estas enfermedades  
.
Las diferencias entre los distintos tipos de manifesta- gistraron a partir del momento en el cual el niño fue evalua-  
ciones cutáneas, la edad de aparición, y la evolución de las do por primera vez en la División Inmunología. El estudio se  
mismas conducen a que entre el inicio de la sintomatología realizó garantizando los principios éticos de la investigación  
dermatológica y el diagnóstico de la inmunodeficiencia pue- en salud.  
da transcurrir un tiempo variable. Este intervalo contribuye  
al incremento de la morbi-mortalidad observada en este tipo Resultados  
de afecciones.  
En el análisis retrospectivo de 179 historias clínicas co-  
En función de estas premisas, se presenta la casuística rrespondientes a niños con diagnóstico de IDP se registra-  
de niños con diagnóstico de IDP y manifestaciones cutá- ron 19 entidades diferentes con una frecuencia variable.  
neas estudiados en la División de Inmunología del Hospital (Tabla I).  
General de Niños Pedro de Elizalde en los últimos 10 años.  
Se observaron manifestaciones cutáneas en 25 de los  
79 pacientes (14 %), 17 varones y 8 mujeres. Estas mani-  
1
Materiales y métodos  
festaciones sólo se constataron en 11 de los 19 tipos de IDP  
diagnosticadas.  
Materiales  
Se realizó una revisión sistemática de las historias clíni-  
El síndrome de hiper-inmunoglobulina E(SHIgE) en 7  
cas de 179 pacientes con diagnóstico posible, probable o pacientes, la deficiencia selectiva de inmunoglobulina A  
definitivo de IDP seguidos en la División Inmunología.  
(DSIgA), la inmunodeficiencia combinada (IDC) y la ataxia-  
telangiectasia (AT.), con 3 cada una, fueron las IDP que pre-  
sentaron el mayor número de pacientes con intercurrencias  
Métodos  
Se consignaron las distintas inmunodeficiencias, el nú- dermatológicas. Sin embargo, la incidencia de tales mani-  
mero y tipo de las diferentes manifestaciones cutáneas y festaciones fue diferente según el tipo de inmunodeficien-  
la etiología de las mismas. Se registraron además los datos cia, registrándose la presencia de las mismas en la totalidad  
de diferentes determinaciones inmunológicas al momento de pacientes con SHIgE (7/7) y enfermedad granulomatosa  
del diagnóstico de la IDP. Se realizaron estudios de inmu- crónica (EGC) (2/2). (Figura 1).  
nidad humoral mediante nefelometría (Immage, Beckman-  
En cuanto a la etiología de las manifestaciones derma-  
Coulter), y de inmunofenotipificación linfocitaria mediante tológicas en 9 de los 25 pacientes (36 %) ésta fue de origen  
citometría de flujo (FacsCalibur, Becton Dickinson). La eva- infeccioso, en 12 alérgica (48 %) y en 4, (16 %), de etiología  
luación funcional del metabolismo oxidativo de los fagocitos autoinmune. En las lesiones cutáneas de tipo infeccioso  
se realizó mediante la prueba citoquímica del “nitro blue te- que tuvieron indicación de punción no se obtuvo rescate  
trazolio” (NBT12).  
bacteriológico, y en las restantes no se realizaron biopsias.  
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Manifestaciones cutáneas en pacientes pediátricos con inmunodeficiencias primarias  
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Tabla I. Frecuencia de los distintos tipos de inmunodeficiencias primarias en la población estudiada.  
Inmunodeficiencia  
Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A  
Deficiencia selectiva de anticuerpos  
Hipo γ transitoria  
Abreviatura  
Frecuencia(%)  
DSIgA  
DSAcs  
32  
18  
7
Hipo γ trans.  
IDC  
Inmunodeficiencia combinada  
Inmunodeficiencia común variable  
Deficiencia selectiva de subclases  
Síndrome de Di George  
7
IDCV  
6
DSSubc.  
DG  
5
5
A γ ligada al X  
XLA  
4
Síndrome de hiper inmunoglobulina E  
Ataxia-telangiectasia  
SHIgE  
AT  
4
3
Inmunodeficiencia combinada severa  
Síndrome de hiper inmunoglobulina M  
Asplenia  
SCID  
2
SHIgM  
Aspl.  
AγAR  
EGC  
2
1
A γ autosómica recesiva  
1
Enfermedad granulomatosa crónica  
Angioedema hereditario  
1
AH  
0,5  
0,5  
0,5  
0,5  
Síndrome linfoproliferativo ligado al X  
Síndrome de Nijmegen  
XLP  
SNijm.  
ALPS  
Síndrome linfoproliferativo autoinmune  
Los diferentes tipos de hallazgos cutáneos correspondien-  
tes a las etiologías mencionadas se observan en la Tabla II.  
También se evaluaron en los 25 niños con manifestacio-  
nes cutáneas los estudios de inmunidad humoral y celular a  
través de los niveles séricos de las inmunoglobulinas (Igs)  
A, M, G y E y las poblaciones de linfocitos (L) T, B y “Natural  
Killer” (NK), respectivamente, al momento del diagnóstico  
de la IDP. En 16 pacientes (64 %) se observaron alteracio-  
nes en los niveles séricos de las inmunoglobulinas. El incre-  
mento de IgE y el descenso de IgA por fuera de los intervalos  
de referencia, fueron las modificaciones más frecuentes.  
Alteraciones cuantitativas de las poblaciones linfocitarias T,  
B y NK se registraron en 15 niños (60 %), siendo la disminu-  
ción porcentual de LT, el incremento de LB, y la inversión del  
cociente entre linfocitos colaboradores y citotóxicos, LTCD4  
Figura 1. Número de pacientes con manifestaciones  
cutáneas en distintos tipos de inmunodeficiencia primaria  
(IDP).  
6
5
4
3
0
3/56  
0
0
0
2
/33  
2
1
0
0
0
1
/11  
1
/8  
1
/9  
7
/7  
3
/5  
1/4  
2
/2  
1
/1  
SHIgE DSIgA AT IDC DAcs IDCV EGC XLA SHIgM DG ALPS  
/
LTCD8 , con respecto a los intervalos de referencia, las mo-  
manifestaciones cutaneas  
N°de pacientes  
dificaciones prevalentes.  
Con fines comparativos una evaluación similar de estu-  
dios humorales y celulares también se realizó en los res-  
ꢀ
Las manifestaciones cutáneas se observaron en 25 de los 179 pa-  
cientes, y sólo se constataron en 11 de los 19 tipos de IDP diagnosti-  
cadas. SHIgE: síndrome de hiper-inmunoglobulina E, DSIgA: deficien- tantes 154 pacientes con IDP que no presentaron mani-  
cia selectiva de inmunoglobulina A, AT: ataxia-telangiectasia, IDC: festaciones dermatológicas. No se obtuvieron diferencias  
inmunodeficiencia combinada, DSAcs: deficiencia selectiva de anti-  
cuerpos, IDCV: inmunodeficiencia común variable, EGC: enfermedad  
granulomatosa crónica, XLA: A ligada al X, SHIgM: síndrome de hiper-  
inmunoglobulina M, DG: síndrome de Di George, ALPS: síndrome linfo-  
significativas en los porcentajes de valores dentro y fuera  
de los intervalos de referencia entre ambos grupos. Así mis-  
mo, 105 pacientes(59 %), independientemente del com-  
promiso dermatológico, presentaron alteraciones en los  
proliferativo autoinmune.  
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Manifestaciones cutáneas en pacientes pediátricos con inmunodeficiencias primarias  
niveles de inmunoglobulinas séricas y 69 (38 %), valores  
El SHIgE se caracteriza por presentar anormalidades mul-  
porcentuales alterados en alguna de las poblaciones linfoci- tisistémicas, músculo esqueléticas, inmunológicas, den-  
tarias estudiadas(Tabla III). La función fagocítica, evaluada tarias y cráneo-faciales, además del notorio compromiso  
por medio de la prueba del NBT, presentó alteraciones en cutáneo. Muchas formas autosómicas dominantes de este  
sólo dos pacientes sobre un total de 179 niños evaluados. síndrome se deben a mutaciones del gen transductor de se-  
Ambos pacientes fueron diagnosticados con EGC.  
ñales STAT3, mientras que las recesivas a mutaciones en los  
14,15  
En el 84 % de los niños (n = 21) el intervalo etario (me- genes DOCK8 o TYK2  
. Con referencia a la deficiencia de  
diana - rango) de aparición de la primera manifestación cu- DOCK8, el único paciente con esta patología seguido en esta  
tánea fue 5 meses (1 - 108), fue significativamente menor División - primer caso con esta mutación diagnosticado en  
(
(
p = 0,003) al del intervalo diagnóstico de la IDP, 33 meses el país - presentó dermatitis atópica severa con lesiones de  
3 - 168). En el 16% restante, el intervalo diagnóstico de la molusco contagioso16,17. Por el contrario, sólo tres pacien-  
IDP, 47 meses (12-80), precedió en forma no significativa tes con DSIgA - la forma más frecuente de IDP - presenta-  
al de aparición de las manifestaciones dermatológicas, 78 ron compromiso cutáneo traducido en dermatitis, urticaria  
meses (15 - 84) (Figura 2).  
y púrpura trombocitopénica idiopática. Es de destacar, que  
en esta patología la bibliografía reporta además de un com-  
promiso inmunológico variable, el incremento de diferentes  
Discusión  
1
8
Las IDP comprenden un grupo de enfermedades poco fre- enfermedades de tipo autoinmune . El mayor deterioro en  
cuentes y de severidad variable que afectan principalmen- la respuesta inmune humoral y celular en los casos de IDC  
te a los niños. En estas patologías se observan distintos sería responsable de las manifestaciones cutáneas de etio-  
tipos de hallazgos dermatológicos, y el tipo y evolución de logía infecciosa, tanto bacteriana como viral, asociadas a  
los mismos pueden ser la base para el diagnóstico ulterior celulitis, impétigo e infección por Herpes zoster. En los tres  
de la IDP13. En el grupo de pacientes evaluados la incidencia pacientes con AT, desorden autosómico recesivo debido a  
de manifestaciones cutáneas fue de 14 %, dicho porcentaje mutaciones en el gen ATM, necesario para la reparación del  
1
1
19  
resultó inferior a lo descripto en bibliografía . Tal diferencia ADN , la presencia de telangiectasias conjuntivales y vas-  
podría estar relacionada al registro exclusivo, consensuado  
entre los inmunólogos actuantes, de patologías dermatoló-  
gicas típicas bien definidas y con un comportamiento insi-  
dioso, capaces de ser detectadas en la evaluación clínica  
Figura 2. Diagramas de cajas correspondientes a los  
intervalos de tiempo en meses, entre la aparición de la  
primera manifestación cutánea (PMC)y el diagnóstico de  
la inmunodeficiencia primaria (IDP).Las cajas representan  
valores entre los percentilos 25 y 75 y las medianas: y las  
barras indican los percentilos 10 y 90 de la distribución. Se  
utilizó el test de Kruskal - Wallis con la corrección de Dunn  
para establecer la diferencia entre los intervalos de tiempo.  
-
inmunológica habitual. Otro motivo, que también contribui-  
ría a la diferencia obtenida, es no haber tenido en cuenta las  
lesiones cutáneas previas a las referidas, de tipo inespecí-  
fico y sin manifestación o consecuencia objetivable de las  
mismas al momento de la consulta inmunológica.  
Dentro de los 25 pacientes con distintos tipos de IDP y  
con compromiso cutáneo, cuatro entidades, SHIgE, DSIgA,  
IDC y AT presentaron casi las dos terceras partes de las in-  
tercurrencias dermatológicas. Contrariamente a lo reporta-  
do en la bibliografía y probablemente debido al tipo de IDP  
predominante, en este grupo de pacientes, los hallazgos  
dermatológicos con base alérgica o autoinmune como der-  
matitis, eczemas y vasculitis, fueron más frecuentes que  
1
0,11  
los de origen infeccioso  
.
Si bien, los resultados de la evaluación inmunológica no  
presentaron diferencias significativas entre pacientes con  
y sin compromiso cutáneo, casi el 60 % de la población estu-  
diada presentó alteraciones humorales. Este dato también  
se relaciona con la mayor proporción de IDP con trastornos  
en la producción de anticuerpos, como la DSIgA y el SHIgE.  
No resulta extraño que esta última patología haya com-  
prendido alrededor del 30 % de los casos de IDP con mani-  
festaciones cutáneas evidentes. En este síndrome, con una  
-
6
incidencia muy baja, (< 10 ), la presencia de dermatitis y  
eccemas, sumados a procesos infecciosos cutáneos como  
forunculosis, abscesos y celulitis fueron los hallazgos cons-  
tantes.  
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13  
Tabla II. Etiología y tipos de las diferentes manifestaciones cutáneas en 25 niños con inmunodeficiencias primarias (IDP).  
Etiología  
No infecciosa  
Infecciosa  
n:9)  
Alérgica  
n:12)  
Autoinmune  
(
(
(n:4)  
Forúnculos  
Celulitis  
Herpes simplex  
Ulceras  
Abscesos  
Impétigo  
(3)  
(2)  
(1)  
(1)  
(1)  
(1)  
Dermatitis  
Erupción eccematoide  
Urticaria  
(7)  
(4)  
(1)  
Vasculitis (4)  
culitis fueron los hallazgos dermatológicos más relevantes. tempranas. Posiblemente la causa más común asociada a  
Son de destacar las evidentes manifestaciones cutáneas este hallazgo sea el bajo índice de sospecha de una IDP sub-  
en los dos únicos pacientes con EGC presentes en nuestra yacente, puesto que, pacientes con un sistema inmune nor-  
casuística. Esta enfermedad resultante de mutaciones en mal también pueden presentar manifestaciones cutáneas  
alguno de los componentes del complejo de la NADPH oxi- similares a las encontradas en IDP.  
dasa, enzima clave para una adecuada respuesta funcional,  
El diagnóstico temprano de estas patologías es impor-  
resulta de la incapacidad de los fagocitos para destruir los tante por varias razones. Una de ellas es la modificación en  
20  
microbios ingeridos . Los pacientes, además de los granu- el índice de sospecha y la reducción del tiempo con el que se  
lomas, presentaron adenitis supurada y vasculitis. arriba a un diagnóstico precoz, esto permitiría instaurar un  
En las IDP evaluadas, las manifestaciones cutáneas de tratamiento adecuado que, en muchos casos, puede reducir  
tipo no infeccioso, alérgico y autoinmune, relacionadas pro- la morbilidad, mejorar la calidad de vida de los pacientes y,  
bablemente con alteraciones en el mecanismo de regula- en algunos casos, obtener su curación. Por otra parte, las  
ción inmunológica, fueron más frecuentes que las de origen manifestaciones cutáneas en IDP son con frecuencia tem-  
infeccioso. Estas últimas están directamente asociadas a pranas y anunciadoras del desorden inmunológico de base.  
alteraciones en la producción de anticuerpos o bien en el Por este motivo, advertir esta asociación posibilitaría el  
número y / o actividad de las células participantes en la res- cumplimiento de las premisas anteriormente comentadas.  
puesta inmune. Las manifestaciones registradas presen-  
taron una clínica bien definida, y no necesitaron estudios pueden deducir al evaluar la presencia de los hallazgos cu-  
complementarios para su diagnóstico. táneos. La susceptibilidad infecciosa, la presencia de atopía  
En pacientes con sospecha de IDP varios conceptos se  
Es notorio destacar el significativo retraso en el diagnós- y la evidencia de daño inmune o de una respuesta inflama-  
tico de la IDP en pacientes con manifestaciones cutáneas toria exacerbada se relacionan con el tipo y evolución de la  
Tabla III. Comportamiento de los niveles séricos de inmunoglobulinas y de las poblaciones linfocitarias con respecto a los  
intervalos de referencia, en 179 niños con inmunodeficiencias primarias, con (n = 25) y sin (N = 154) manifestaciones cutá-  
neas, al momento del diagnóstico de la IDP.  
Niveles de inmunoglobulinas  
Poblaciones linfocitarias  
Con manifestación Sin manifestación  
Con manifestación Sin manifestación cutánea  
cutánea  
cutánea  
cutánea  
Dentro del intervalo  
de referencia  
3
6
6 % (n = 9) *  
42 % (n = 65) *  
40 % (n = 10) •  
60 % (n = 15) ••  
65 % (n = 100) •  
35 % (n = 54) ••  
Fuera del intervalo  
de referencia  
4 % (n = 16) **  
58 % (n = 89) **  
↓
% LT  
N o lig ↓ % LT  
Alteraciones más ↑ IgE  
frecuentes ↓ IgA  
N o lig↑ IgE  
↓ IgA  
↑ % LB  
↓ CD4 / CD8  
↑
N o lig ↑ % LB  
N o lig ↓CD4 / CD8  
N o lig ↑ % NK  
% NK  
ꢀ
N: normal, lig ↓: ligeramente disminuido,↓: disminuido, lig ↑: ligeramente aumentado, ↑: aumentado, Ig: inmunoglobuli-  
nas, LT: linfocitos T, LB: linfocitos B, NK: natural killer. *, **, •,•• : diferencias no significativas entre sí.  
ByPC 2016;80(2):9-14.